DAEM: tudo sobre o distúrbio do envelhecimento masculino
O declínio da função hormonal dos testículos é parte do processo normal de envelhecimento masculino. Estima-se que os níveis de testosterona em homens com mais de 40 anos diminuam a uma taxa de 1% ao ano.
O diagnóstico do distúrbio androgênico associado ao envelhecimento masculino (DAEM), ou síndrome de deficiência de testosterona (SDT) – chamada erroneamente de andropausa – requer a presença de sinais e sintomas característicos em combinação com níveis baixos de testosterona.
O início deste distúrbio é insidioso e sua progressão é, normalmente, lenta. Os sinais e sintomas de DAEM podem ser categorizados como sexuais e não sexuais e são:
Sinais e sintomas
- Perda de libido
- Disfunção erétil
- Ereções matinais menos frequentes e de menor qualidade
- Aumento da gordura no abdômen
- Sarcopenia (perda de massa e/ou força muscular)
- Osteoporose
- Pensamentos depressivos
- Fadiga mais fácil
- Diminuição dos pelos corporais
- Diminuição da sensação de vitalidade ou de bem-estar
Diagnóstico Laboratorial do DAEM
Homens com quadro clínico compatível com DAEM necessitam de dosagem de testosterona total para confirmação do diagnóstico.
Não há consenso sobre o nível exato de testosterona que defina o DAEM. Entretanto, a maioria dos laboratórios estabelece como limite inferior da normalidade para homens adultos jovens saudáveis valores de testosterona um total de 232-346 ng/dL (8-12 nmol/L).
A faixa de normalidade para os níveis de testosterona é estabelecida utilizando-se amostras de sangue colhidas pela manhã (idealmente entre 7-11h). É importante confirmar as baixas concentrações de testosterona.
O método de escolha para o diagnóstico laboratorial de DAEM é a dosagem da testosterona total pela técnica de radioimunoensaio em duas amostras distintas, colhidas no período matinal.
Quando houver dúvida no diagnóstico laboratorial de hipogonadismo pela dosagem da testosterona total recomenda-se utilizar a medida da testosterona livre calculada a partir das dosagens dos valores da globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG) e da albumina.
Conheça as terapias de reposição da testosterona
A terapia de reposição de testosterona (TRT) é o tratamento apropriado para pacientes com DAEM clinicamente significante, após a discussão das vantagens e dos possíveis eventos adversos.
Os pacientes candidatos à terapia devem entender que o tratamento requer monitoramento médico e acompanhamento periódico.
A forma ideal de reposição deve contemplar características de segurança, conveniência, liberação adequada da substância com princípio ativo, flexibilidade de doses e eficácia.
As formas de TRT diferem em vários aspectos, que incluem perfil de segurança, via de administração, dosagem e intervalo de uso.
O objetivo da TRT é a melhora dos sintomas através do restabelecimento dos níveis séricos fisiológicos e o tratamento pode ser dividido em:
a) Terapias de reposição exógena;
b) Terapias que estimulam a produção endógena.
A TRT pode ser feita através das vias oral, transdérmica, subcutânea ou intramuscular.
Todas as preparações comercialmente disponíveis, com exceção dos derivados 17 alfa-alquilados, são eficazes e seguras.
Terapias orais
O undecanoato de testosterona, que é absorvido pelo sistema linfático a partir do intestino e metabolizado em testosterona, é uma opção para a reposição oral.
Sua utilização é muito limitada devido à necessidade de várias tomadas diárias e à alta variabilidade de absorção. Deve ser usado após as refeições por causa de sua lipossolubilidade.
Praticamente não apresenta efeitos colaterais, e o risco de policitemia (excesso de produção de glóbulos vermelhos, gerando risco de trombose) é menor, quando comparado com outras formas de administração.
As formas alquiladas de uso oral (metiltestosterona e fluoximesterona) revelaram índices inaceitáveis de hepatotoxicidade, inclusive com a indução de neoplasias hepáticas, por isso foram proscritas das opções terapêuticas de DAEM.
Terapias transdérmicas
As formas transdérmicas de TRT – gel e adesivos – são as que mais se assemelham à fisiologia masculina, não produzindo níveis sub nem suprafisiológicos.
Trata-se de uma alternativa segura e bem tolerada pelos pacientes. A elevação da testosterona se dá em um curto espaço de tempo e a reaplicação diária mantém níveis séricos consistentes.
A testosterona, na forma de gel hidroalcoólico a 1%, deve ser aplicada na pele limpa e seca dos ombros, braços ou abdômen, liberando o hormônio continuamente por 24 horas.
A forma de gel tem um excelente perfil de segurança, assim como eficácia, permitindo a obtenção de níveis séricos normais de testosterona.
Recomenda-se que o paciente lave as mãos após a aplicação, evitando o contato direto com outras pessoas, pois existe o risco de transferência do medicamento.
Também é importante aguardar de cinco a seis horas após a aplicação para tomar banho ou nadar. Sugere-se o início do tratamento com 5g de gel de testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia.
Entretanto, deve-se ressaltar que há um índice de falha terapêutica (ou por uso inadequado, má adesão ao tratamento ou até mesmo por dificuldade de absorção) entre 20 a 30% dos casos.
Terapias injetáveis
Essas formas de reposição hormonal incluem o uso intramuscular e os implantes. As formulações intramusculares de testosterona podem ser de curta ação (cipionato, enantato, propionato e associação de ésteres de testosterona) ou de longa ação (undecilato). As de curta ação devem ser administradas entre duas e quatro semanas, em dosagens que variam de 50 mg a 250 mg.
Têm a desvantagem de produzir níveis supra e subfisiológicos da testosterona sérica, com todos os efeitos colaterais que essas reações causam (por exemplo, irritabilidade, acne, oleosidade).
A grande variação das concentrações séricas de testosterona pode ocasionar efeitos secundários, entre eles a policitemia e a ginecomastia (crescimento exacerbado das mamas).
A formulação de longa duração, que é o undecilato de testosterona, está disponível em ampolas de 1000 mg, em 4 ml de solução oleosa. Recomenda-se o intervalo de seis semanas entre a primeira e a segunda injeção e, após, de 10-14 semanas entre as aplicações.
Tem a vantagem de não apresentar níveis séricos supra nem subfisiológicos após sua administração. A TRT com essa forma de tratamento tem ótimos resultados clínicos e laboratoriais, assim como apresenta um importante nível de segurança com o seu uso.
Os implantes subcutâneos vêm se tornando uma das formas mais frequentes de tratamento, devido à sua segurança e praticidade.
São administrados na forma de cilindros de 200 mg (quatro a seis implantes: 800-1200 mg) a cada 4-6 meses, garantindo a adesão dos pacientes à TRT. Não promovem níveis séricos supra nem subfisiológicos de testosterona.
Na Clínica Urotelles disponibilizamos esta forma de tratamento para os nossos pacientes.
Terapias de reposição endógena
Trata-se de uma opção para todos os pacientes com DAEM, especialmente aqueles que desejam preservar a fertilidade, uma vez que a testosterona exógena pode ter efeito deletério na espermatogênese.
Poucos estudos avaliaram os efeitos da gonadotrofina coriônica humana em homens com DAEM, e os resultados terapêuticos são inconsistentes.
O citrato de clomifeno é a droga mais comumente utilizada para estimular a produção endógena de testosterona. Este grupo de medicamentos (clomifeno e enclomifeno) tem sido usado para tratar infertilidade masculina e DAEM.
O citrato de clomifeno é empregado em doses de 25 mg a 50 mg por dia, estimulando a função hipofisária e testicular, elevando os níveis séricos do hormônio, melhorando a relação testosterona/estradiol.
Entretanto, os trabalhos encontrados na literatura têm baixo nível de evidência – há necessidade de estudos controlados e com maior casuística.
Acompanhamento
A avaliação dos pacientes em TRT deve ser trimestral após o início do tratamento e, depois, a cada 6-12 meses, com análise dos níveis séricos de testosterona total, melhora clínica, antígeno prostático específico e toque retal, assim como o monitoramento das modificações do hematócrito.
Os pacientes que apresentarem um hematócrito maior do que 54% deverão diminuir a dosagem terapêutica, trocar a forma de tratamento ou suspendê-la.
