O que é Cálculo Renal?

O Cálculo Renal é uma doença muito comum. Estudos têm demonstrado que 15% dos indivíduos formarão pedras nos rins em algum momento de suas vidas. Considerando que 30% desses pacientes serão hospitalizados e submetidos a alguma intervenção (fragmentação endoscópica, por exemplo) associada à redução da produtividade, pode-se avaliar o grande impacto social e econômico dessa doença.

Nas últimas décadas, ocorreram avanços importantes nos métodos diagnósticos e nos tratamentos intervencionistas minimamente invasivos dos cálculos renais. Casos de litíase urinária que, no passado, exigiam cirurgias abertas com longa internação e convalescença, hoje podem ser tratados de forma quase ambulatorial através do acesso endoscópico do sistema urinário: ureterorrenolitotripsia – flexível ou rígida, nefrolitotripsia percutânea e litotripsia extracorpórea. Também ocorreu evolução importante na fonte de energia utilizada na fragmentação dos cálculos renais, a partir da utilização de holmium laser.

Os cálculos renais, popularmente chamados de “pedra no rim”, são formações sólidas de sais minerais associados com várias outras substâncias (como oxalato de cálcio e ácido único). A formação ocorre, normalmente, nos cálices renais ou na pelve renal, podendo permanecer nesses locais sem causar dor. Entretanto, ao se movimentarem no interior do órgão, podem causar sinais e sintomas. Ao saírem do rim e migrarem através do ureter (canal que traz a urina do rim até a bexiga), além de causar dor intensa, essas formações podem dificultar a drenagem da urina, causando represamento da mesma no rim e, consequente, dilatação – muitas vezes com perda de funcão renal.

Causas

Cerca de 70% dos cálculos urinários são de cálcio, ou seja, possuem o oxalato (ou o fosfato) de cálcio como seu principal componente; os demais são formados por ácido único (8-10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cística (1-3%) e outros (1%).

Os principais distúrbios metabólicos causadores de cálculos renais são os seguintes:

  • Baixa diurese: alteração mais comum, sendo encontrada em 60% dos formadores de cálculos urinários. Deve-se, na maioria dos casos, à baixa ingestão hídrica (inferior a 1,5 litros/dia).

  • Hipercalciúria: ocorre entre 40 e 75% dos formadores de cálculos e deve-se a um aumento de absorção intestinal de cálcio,

  • Hiperuricosúria: ocorre em até 20% dos formadores de cálculos urinários. Pode ser causada por elevada excreção primária de ácido único ou pela hiperuricemia (aumento de ácido único no sangue).

  • Hipocitratúria: ocorre em cerca de 30% dos formadores de cálculos e deve-se a um defeito renal primário, em que a excreção de citrato (protetor para a formação da litíase) é baixa. Pode ocorrer em virtude da ingestão elevada de proteínas ou por exercício físico intenso.

  • Hiperoxalúria: ocorre em cerca de 25% dos formadores de cálculos renais. Normalmente relacionada com doenças inflamatórias intestinais (ou após cirurgias bariátricas). Alguns casos estão relacionados com a dieta de alimentos ricos em oxalato: espinafre, beterraba, castanha, amendoim, nozes, chocolate.

  • Hiperparatireoidismo: o excesso de paratormônio leva a um aumento da absorção óssea e intestinal de cálcio, gerando elevação sanguínea e urinária de cálcio. Ocorre em até 5% dos casos.

  • Hipomagnesúria, Cistinúria e Infeções do trato urinário: reponsáveis por menos de 3% dos casos onde há formação de cálculos urinários.

    • Sintomas

    Os cálculos renais, localizados nos cálices, podem ser assintomáticos e, frequentemente, são achados em ultra-sonografias realizadas para outros fins. Quando sintomáticos por obstrução do infundíbulo calicinal (porção mais estreita do rim), a forma mais comum de manifestação clínica é a cólica renal.

    Normalmente, o cálculo que gera dor é aquele que deslocou-se do rim para o ureter – a chamada ureterolitíase. Apresenta-se como uma cólica, de início abrupto, geralmente localizada na região lombar, de forte intensidade, podendo se irradiar para a região inguinal (por vezes gerando dor até mesmo na bolsa escrotal ou nos grande lábios). Sintomas com náuseas e vômitos (pela intensidade da dor) e plenitude gástrica (“estufamento abdominal”) são bastante frequentes.

    Algumas vezes, cálculos renais (no interior dos cálices) manifestam-se por dor leve, pouco característica e intermitente, sendo interpretada como um incômodo de origem muscular pelos pacientes.

    Diagnóstico

    Excetuando os casos onde o diagnóstico ocorre de maneira incidental (exames de imagem realizado por outro motivo), a principal forma de diagnóstico dá-se através da história clínica do paciente e exame físico.

    Todos os pacientes que apresentam cólica renal têm indicação de realizar ultra-sonografia (US) de vias urinárias ou tomografia computadorizada (TC) abdominal total (sem o uso de contraste oral e endovenoso) após o tratamento inicial da crise de dor. Embora a US seja de menor custo e menos invasiva, há uma tendência cada vez maior de solicitarmos a TC abdominal sem contraste em virtude da elevadíssima taxa de diagnóstico (98% de sensibilidade e especificidade).

    Também faz parte da investigação da litíase urinária traçar o perfil metabólico do paciente – exceto em situações de emergência. Ela deve ser realizada, de forma ambulatorial, em pacientes portadores de rim único, múltiplos cálculos (no mesmo momento ou com história pregressa) e em crianças e adolescentes.

    Tratamento

    Primeiramente, busca-se o alívio da cólica renal através de analgésicos, anti-espasmódicos, anti-inflamatórios não hormonais e, em casos extremos, opiáceos. Trabalhos recentes mostram que, para cálculos em ureter distal (próximos à bexiga) e que  tenham tamanho não superior a 6 milímetros, existe 97% de possibilidade de eliminação do cálculo nas 72 horas após o início do tratamento farmacológico, através do uso de alfa-bloqueadores (medicações que devem ser indicadas, e seu uso monitoradas, por urologista).

    Entretanto, qualquer paciente que apresente cálculo urinário cuja dor seja intratável, ou esteja acompanhado de infecção urinária, ou mesmo se o cálculo descoberto tiver um diâmetro incompatível com eliminação espontânea, deve-se indicar tratamento intervencionista.

    Em litíase urinária, com o advento dos procedimentos minimamente invasivos, geralmente há mais de uma alternativa terapêutica para um determinado caso, requerendo a participação do paciente na escolha do tratamento. O paciente deve ser amplamente informado sobre as formas de tratamento, sua eficácia, seu tempo de tratamento, seus eventuais riscos e até mesmo a necessidade de sessões ou tratamentos adicionais.

    O objetivo do tratamento do cálculo renal é a total eliminação ou a retirada de cálculos e fragmentos com a menor morbidade ao paciente.O índice livre de cálculo, considerando-se globalmente a ureteroscopia, a cirurgia percutânea e a litotripsia extracorpórea, varia de 75 a 100%.

    Fragmentação de cálculo renal (pedra no rim)

    Atualmente, com os avanços tecnológicos, podemos acessar cálculos renais através de orifícios naturais (no caso, a uretra) diminuindo riscos, aumentando a taxa de sucesso e possibilitando o registro digital.

    Este vídeo mostra a abordagem endoscópica, utilizando um ureteroscópio flexível. Visualiza-se o grande cálculo e a ponta da fibra laser.

    Podemos notar, após o acionamento da energia, a fragmentação do cálculo. Por disponibilizar intensa energia, conseguimos fragmentar qualquer tipo de cálculo - mesmo os mais densos - utilizando o laser.

    Ureterolitotripsia (ou ureterorrenolitotripsia)

    Nos cálculos que migraram para o ureter, principalmente para suas porções mais distais, realizamos a ureterolitotripsia através de ureteroscópios semirrígidos. Com o uso de equipamentos mais finos e delicados, aumentou-se muito o índice de sucesso (algo próximo de 90%) com consequente diminuição das complicações (perfuração e estenose ureteral).

    Nos cálculos presentes em porções mais altas do ureter, ou presentes na pelve e cálices renais, realizamos a ureterorrenolitotripsia através do ureteroscópio flexível.

    Em ambos os casos, realizamos a fragmentação com o uso do holmium laser e a retirada dos fragmentos com pinças/cestas especiais, projetadas especificamente.

    Nefrolitotripsia percutânea

    Indicada para cálculos renais grandes (> 20 mm) ou em divertículos calicinais, consiste em se criar um trajeto lombar desde a pele até o cálice renal escolhido. Utilizando-se uma agulha de punção e fio guia, consegue-se o acesso ao rim para a introdução do nefroscópio, localização do cálculo e posterior fragmentação – através de litotritor ultra-sônico ou de holmium laser. Possui índices de sucesso (sistema urinário livre de cálculos) acima de 90%.

    Embora raro, é passível de complicações: necessidade de procedimentos complementares, lesão intestinal inadvertida, lesão de vasos sangüíneos renais (necessitando de cirurgia para correção) entre outras.

    O vídeo ao lado traz um exemplo real de fragmentação com uso de litotritor ultra-sônico por acesso percutâneo, demonstrando a fragmentação de um cálculo renal volumoso (chamado de coraliforme). A pedra no rim é quebrada, e seus fragmentos retirados, através de acesso percutâneo - ou seja, através da perfuração do rim a partir de uma pequena incisão na pele.

    Litotripsia extracorpórea (LECO)

    Trata-se de terapia não invasiva, tanto para cálculos renais como para cálculos ureterais. Entretanto, esta opção não possibilita a visualização direta da fragmentação do cálculo e necessita que os fragmentos sejam eliminados espontaneamente. Somando-se ao fato de termos, cada vez mais, urologistas com treinamento em técnicas endoscópicas (ureterorrenolitotripsias), o resultado é a menor indicação desta modalidade.

    Além disso, ao diagnosticarmos os cálculos através da topografia computadorizada, podemos calcular a densidade (grau de dureza) dos mesmos. Cálculos urinários com mais de 900-1000 unidades Hounsfield dificilmente serão fragmentados pela LECO – já excluindo esta forma de tratamento.

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